Паттерны двигательных и, как заведено выражаться, чувствительных расстройств при патологии, как всем известно, нервных структур в, как мы привыкли говорить, дистальных отделах верхней конечности

В ряде случаев неврологу наконец-то приходиться сталкиваться с, как многие думают, проблемой верификации поражения, как мы привыкли говорить, периферической, как большая часть из нас постоянно говорит, неровной системы (мононевропатия, мультинейропатия) в, как люди привыкли выражаться, дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть) на фоне травмы (переломы, прерломо-вывихи, растяжение, как мы с вами постоянно говорим, связочно-сухожильного аппарата и др.) или на фоне дегенеративно-дистрофических/как бы воспалительных процессов (артрозы, артриты, тендиниты, бурситы, теносиноваиты, стилоидиты и др.) в, как мы выражаемся, указанных областях верхней конечности. Вообразите себе один факт о том, что возникновение данной проблемы связано с тем, что паттерн ограничения движений в, как мы привыкли говорить, дистальных отделах верхней конечности, вызванного, как всем известно, травмой или дегенеративно-дистрофическим, как многие выражаются, воспалительным процессом может во многом как раз напоминать паттерн ограничения движений в, как многие думают, той же области и по тем же причинам, но только с, как многие выражаются, дополнительным влиянием поражения периферических нервных структур, а именно n. medianus, n. ulnaris, n. radialis и их ветвей. Не для кого не секрет то, что поэтому только точное знание, как многие думают, того, какие нервы и их ветви проходят в данной области и какой вид, как большая часть из нас постоянно говорит, двигательных расстройств, вообщем то, может возникнуть, а какой – нет, при вовлеченности указанных, как большая часть из нас постоянно говорит, нервных структур, поможет в решении, как заведено, указанной ранее, как многие думают, клинической проблемы (в условиях, как многие выражаются, ограниченного доступа к, как многие выражаются, электронейромиографическому исследованию).

I. Необходимо подчеркнуть то, что рассмотрим какие нервы и/или их ветви проходят на уровне нижней трети предплечья (включая лучезапястный сустав) и кисти, а также, какие анатомические структуры они иннервируют.

(1) N. Radialis (лучевой нерв). И действительно, в, как всем известно, указанной области относительно указанного нерва нас может как раз интересовать только две его ветви (других крупных ветвей данного нерва, которые могут так сказать влиять на, как мы выражаемся, клиническую картину, в, как заведено выражаться, указанной области нет): ramus profundus et ramus superficialis n. radialis.

1.1. Ramus profundus n. radialis (или задний межкостный нерв предплечья) заканчивается на уровне нижней трети предплечья и на тыле запястья мелкими, как мы выражаемся, ганглиоформными утолщениями от которых отходят веточки к, как многие выражаются, запястным и запястно-пястным суставам. И даже не надо и говорить о том, что исходя из, как люди привыкли выражаться, указанной, как заведено выражаться, анатомической особенности при поражении данных ветвей в, как заведено выражаться, дистальных отделах верхней конечности, как мы с вами постоянно говорим, моторных, как большинство из нас привыкло говорить, дефицитарных и, как заведено, сенсорных как бы кожных, как все говорят, дефицитарных (и, как многие думают, ирритативных) явлений не может быть. Надо сказать то, что любое ограничение разгибания запястья, пальцев в метакарпальнофаланговых суставах (а I палаца во всех суставах) также не также может быть, вообщем то, обусловлено поражением n. radialis и его ветвей еще и по, как заведено выражаться, той причине, что иннервация мышц, отвечающих за данные движения, осуществляется на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья.

1.2. Ramus superficialis n. radialis (чисто сенсорная ветвь) между средней и нижней третью предплечья, мягко говоря, переходит на тыл предплечья и, стало быть, заканчивается на, как мы выражаемся, дорсальной поверхности пальцев. Зона как бы чувствительной иннервации поверхностной ветви непостоянна. наиболее, как мы привыкли говорить, частым вариантом наконец-то является зона располагающаяся на тыле, как многие думают, лучевой половине кисти включая всю, как заведено, тыльную поверхность большого пальца, а также, как мы привыкли говорить, проксимальные поверхности тыла указательного пальца и лучевой половины среднего пальца). Вообразите себе один факт о том, что таким образом, при травме или дегенеративно-дистрофических, как заведено, воспалительных процессах в дистальных отделах верхней конечности с вовлечением ветвей n. radialis возможен только лишь сенсорный (чувствительный) дефицит и/или ирритация в зоне иннервации ramus superficialis n. radialis. Было бы плохо, если бы мы не отметили то, что моторного (мышечного) дефицита (с соответствующим ограничением объема и силы активных движений) в дистальных отделах верхней конечности обусловленного поражением ветвей, как мы выражаемся, лучевого нерва – не может быть.

(2) N. Medianus (срединный нерв). Вообразите себе один факт о том, что в нижней трети предплечья (до, как многие выражаются, лучезапястного сустава, то до, как заведено, запястного канала) от n. medianus моторные (двигательные) ветви не отходят. Мало кто знает то, что от n. medianus отходят двигательные ветви в запястном канале (и на некотором расстоянии тут же после выхода из него) к следующим мышцам: m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, а также к мышцам m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis, которые наконец-то получают, как люди привыкли выражаться, двойную иннервацию, то есть помимо n. medianus, в их иннервации участвует и n. ulnaris. Вообразите себе один факт о том, что следует отметить то, что указанные четыре мышцы формируют такую, как все говорят, важную, как большая часть из нас постоянно говорит, анатомическую структуру (ориентир), как thenar (тенар). Все давно знают то, что сенсорный дефицит (и/или ирритация) при «заинтересованности» срединного нерва в, как все говорят, дистальных отделах верхней конечности возможен. Необходимо отметить то, что причем если зона воздействия на n. medianus нахолодится в области запястного канала, то, как большая часть из нас постоянно говорит, сенсорные расстройства локализованы только лишь в области ладонной поверхности всех фаланг и в области, как всем известно, тыльной поверхности, как многие выражаются, дистальных фаланг I, II, III, IV (радиальная сторона) пальцев кисти. Если, наконец, имеется вовлеченность n. medianus выше, как заведено выражаться, лучезапястного сустава (нижняя треть предплечья) до отхождения, как заведено выражаться, чувствительной ветви к ладони, то к, как люди привыкли выражаться, указанным раннее сенсорным расстройствам в пальцах кисти как раз присоединяется и гипестезия (или анестезия) на, как мы привыкли говорить, лучевой половине ладони. Необходимо подчеркнуть то, что таким образом, при поражении n. medianus в, как все говорят, дистальных отделах верхней конечности возможно ограничение противопоставления, приведения, отведения и сгибания большого пальца кисти. Возможно и то, что причем преимущественно выявляется ограничение (и слабость) противопоставления и отведения большого пальца, поскольку m. flexor pollicis brevis и m. adductor pollicis имеют двойную иннервацию (от n. medianus и от n ulnaris). Несомненно, стоит упомянуть то, что при, как большинство из нас привыкло говорить, невыраженных или сомнительных расстройствах движения в дистальных отделах верхней конечности при подтверждении вовлеченности в патологический процесс n. medianus могут помочь рассмотренные ранее, как все говорят, чувствительные расстройства со стороны, как мы выражаемся, указанного нерва.

(3) N. Ulnaris (локтевой нерв). При вовлечении в патологический процесс n. ulnaris на уровне, как многие выражаются, дистальных отделах верхней конечности (нижняя, вообщем то, треть предплечья и кисть) возможно лишь ограничение движений (силы и объема) только лишь со стороны, как большая часть из нас постоянно говорит, медиальной группы мышц кисти (формирующих, такой анатомический ориентир, как hypothenar) и средней группы мышц кисти (тыльные и, как мы с вами постоянно говорим, ладонные, как заведено выражаться, межкостные мышца, а также червеобразные мышцы), расположенных между thenar и hypothenar. Обратите внимание на то, что причем при поражении n ulnaris на уровне нижней трети предплечья, в конце концов, дефицит, как большая часть из нас постоянно говорит, указанных мышц возникает постольку поскольку от данного ствола n ulnaris при его прохождении через гюйонов канал и клювовидно-гороховидный канал отходят как бы двигательные ветви (осноная их масса после прохождения, как заведено, клювовидно-гороховидного канала) к мышцам гипотенара: m. flexor digiti minimi brevis, m. abductor digiti minimi, m. palmares brevis и к средней группе мышц кисти: mm. interossei dorsales et palmares, m. lumbricales. Конечно же, все мы очень хорошо знаем то, что таким образом, при поражении n ulnaris и его ветвей в, как мы привыкли говорить, дистальных отделах верхней конечности возможно ограничение («слабость») отведения и сгибания мизинца, а также, как заведено, явные ограничения приведения пальцев кисти к средней линии (mm. interossei palmares) и отведения пальцев кисти от средней линии (mm. interossei dorsales), разгибания II-V пальцев средних и, как все знают, дистальных фаланг пальцев кисти (m. lumbricales). Очень хочется подчеркнуть то, что относительно, как мы с вами постоянно говорим, возможного, как мы привыкли говорить, сенсорного дефицита при поражении n ulnaris и его ветвей в дистальных отделах верхней конечности самым, как многие выражаются, оптимальным вариантом будет изложение последовательности, как заведено, чувствительных ветвей локтевого нерва с указанием зон их иннервации и уже исходя из знаний этой информации, как мы с вами постоянно говорим, любому врачу, мягко говоря, будет легко также подтвердить факт заинтересованности, как мы выражаемся, локтевого нерва в патологическом процессе, мягко говоря, определить и, наконец, определить уровень воздействия на, как мы привыкли говорить, локтевой нерв. И действительно, и так, на уровне нижней трети предплечья, как все знают, первой от, как большинство из нас привыкло говорить, основного ствола n ulnaris отходит чувствительная ветвь на тыл ладони (локтевая половина тыла ладони, а также, как заведено выражаться, тыльная поверхность IV и V пальцев до их середины, следует отметить, что снижение чувствительности в IV пальце локализовано со стороны только лишь с его, как все знают, локтевой стороны). Как бы это было не странно, но следующая как бы чувствительная ветвь также отходит от, как большинство из нас привыкло говорить, основного ствола n ulnaris до вхождения последнего в канал Гюйона, и как бы иннервирует локтевую половину ладони (regio palma manus). Как бы это было не странно, но далее между каналом Гюйона и, как многие выражаются, гороховидно-грючковидным каналом (то есть до вхождения в последний из, как все знают, указанных каналов) отходит, как все говорят, сенсорная ветвь иннервирующая кожу, как всем известно, локтевой половины IV пальца и V пальца с обеих сторон (радиальной и, как многие выражаются, ульнарной) со стороны regions palmares digitorum и в средних и, как все говорят, дистальных зонах указанных пальцах, но с их как бы дорзальной стороны.

II. Подведем итог. Само-собой разумеется, таким образом, при патологических процессах в, как большинство из нас привыкло говорить, дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть), затрагивающих нервные структуры проходящих в указанной области возможен лишь двигательный дефицит со стороны собственных мышц кисти (thenar, hypothenar, средняя группа мышц кисти). Вообразите себе один факт о том, что не может быть ни какой речи об ограничении сгибания и разгибагния кисти в лучезапястном суставе, разгибания II-V пальцев в метакарпальнофаланговых суставах (разгибание проксимальных фаланг пальцев кисти), отведения и разгибания, как все знают, большого пальца кисти во всех его суставах (разгибание, как заведено выражаться, проксимальной и, как большинство из нас привыкло говорить, дистальной фаланги) поскольку иннервация мышц, осуществляющих данные движения, осуществляется на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья. Не для кого не секрет то, что сенсорный дефицит возможен соответственно вовлечению, как все говорят, той или иной ветви n. medianus или n. ulnaris, или n. radialis, что было подробно так сказать рассмотрено в соответствующих разделах, мягко говоря, стать и повторного изложения (и пояснения) не, наконец, требует. Как бы это было не странно, но следует, в конце концов, обратить внимание на то, что дефицит объема и силы движений собственных мышц кисти с предикатором «brevis» не всегда выявляется, поскольку, как мы с вами постоянно говорим, указанные мышцы «дублируются» мышцами с предикатором «longus» и получающими, как люди привыкли выражаться, моторную иннервацию на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья и соответственно не вовлекающиеся при патологических процессах в, как большая часть из нас постоянно говорит, дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть): (1) m. abductor pollicis brevis (иннервируется n. medianus на уровне запястный канал-кисть) и m. abductor pollicis longus (иннервируется n. radialis на уровне верхней трети предплечья); (2) m. flexor pollicis brevis (двойная иннервация n. medianus et n. ulnaris на уровне кисти) и m. flexor pollicis longus (иннервация n. medianus на уровне верхней трети предплечья); (3) парез m. flexor digiti minimi brevis (иннервация n. ulnaris после выхода из говховидно-клювовидного канала) может, стало быть, маскироваться, как большая часть из нас постоянно говорит, сохраненной функцией mm. flexor digitorum superficialis et profundus которые иннервируются n. ulnaris et n. medianus (двойная иннервация) на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья.

(!) Также, как большая часть из нас постоянно говорит, сохраненная функция mm. flexor digitorum superficialis et profundus может, мягко говоря, маскировать слабовыраженный парез (на, как заведено выражаться, начальных этапах поражения, как мы выражаемся, нервных структур) m. lumbricales, сгибающих пальцы в метакарпальнофаланговых суставах (сгибающих пальцы кисти в, как все знают, проксимальных фалангах).